通报｜15家医院暂停医保门诊、住院业务

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15家民营医院

医保服务被暂停

此次针对15家民营医院的检查由天津和河北的医保部门联合展开，今年7月上旬，河北唐山市医保局已发布公告，点名15家涉事医院，并暂停其跨省异地就医结算服务。

据悉，有涉事医院在医院门口张贴的通知显示：“即日起，我院暂停门诊、住院等相关业务，暂停医保联网。目前本院保证在存量的糖尿病人头付费患者及精神病门特患者用药需求，且可以联网结算。”

除了天津、河北，今年4月，四川成都市医保局发布的《2024年成都市医疗保障局医保违法违规典型案例曝光》同样点名了30家定点医药机构，其中包括多家民营医院、民营诊所等。

一个月前，信用成都发布消息，一民营医院存在虚构医药服务项目、挂床住院、串换诊疗项目等情况，该院被追回近29万元医保基金损失金额的同时被处以71万余元罚款，相关科室被暂停10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

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民营医院，欺诈骗保“重灾区”？

国家统计局数据显示，2023年末全国共有医院3.9万家，其中公立医院1.2万家，民营医院2.7万家。不过，由于民营医院往往以中小型为主，其在“总盘子”中所占体量远不及公立医院。

国家卫健委最新的全国医疗服务情况数据显示，2023年1-11月，我国民营医院就诊人次达到6.4亿人次，规模大约是公立医院（32.3亿人次）的五分之一，不过其就诊人次9.3%的同比增幅高于公立医院（6.7%）。

出院人次方面，2023年1-11月，民营医院出院4039.8万人次，同比增长17.6%，约占同期医院出院人次总数的18.2%。

在收入方面，公立医院也远高于民营医院。国家统计局此前的数据显示，在2019年全国各类卫生活动单位实现的4.6万亿元营业收入中，公立医疗机构占87.05%，民营医疗机构占12.95%。

悬殊的体量差异下，民营医院违规案例却不在少数。

与拥有地方财政补贴的公立医院相比，民营医院的市场化程度更高。从积极层面看，市场化竞争更能刺激民营医院提升患者就医体验、提高就医效率，不过，投资方追求回报的动机也可能驱使部分民营医院为实现盈利“铤而走险”。

此前有一位曾多次参加国家飞检的业内人士向媒体表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。

尽管市场化程度相对高，基于其提供公共医疗服务的本质，民营医院依然面临严格监管。国家医保局今年全国医保飞检期间通报的4家医保违规医院中，就有3家是民营医院。

7月30日,2024年国家医保基金飞检陕西省启动会在西安举行，国家飞检组行至第17省（陕西、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南）。

本轮全国医保飞检的范围覆盖2022年至2023年，定点医疗机构在重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域的医保基金违规使用行为都将是检查重点。

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多地展开民营医院专项整治

从党的二十大报告到国务院《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，再到最新发布的《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》，民营医院规范发展的问题多次被强调。

今年，已有多地展开行动。

此次天津市医疗保障基金管理中心通报15家违规民营医院同日，天津市卫健委印发《关于开展民营医疗机构依法执业规范诊疗专项检查工作的通知》，围绕民营医疗机构是否符合医疗机构基本标准、医疗机构依法执业情况、是否落实医疗质量管理要求、是否存在不合理诊疗行为等10个方面展开专项检查。

7月中旬，广西自治区卫生监督所基于《关于核查处置诱导过度诊疗有关线索问题的通知》要求，对当地核查民营医院诱导过度诊疗有关信访线索工作情况进行了督查指导。

福建三明今年上半年也发布了《整治个体医疗机构违法违规执业行为 守护百姓就医健康安全工作方案》，针对当地个人投资的中医、西医、医美、牙科、康复等个体医疗机构开展“点题整治”行动，集中整治将持续至9月。

不论公立还是民营，医院在运营过程中都存在各自需要平衡的问题，民营医院更需要从公立医院看病难等相对劣势的角度切入，形成自身竞争力。在趋严的合规要求下提高专业水平、实现盈利已成为民营医院更严峻的挑战。