肝纤维化早期无创检测和临床检验血清学检测指标的研究进展

成都华西华科研究所研发肝纤维化早期无创检测诊断系统研究肝纤维化不是一个独立的疾病而是许多慢性肝病的共 同病理过程。研究表明病毒感染及其他病因所致的肝脏炎症、 坏死都可引起肝纤维化，肝纤维化是胖硬化的前期，是可逆转 阶段，但肝纤维化向肝硬化发展的过程是一个连续的动态过 程，临床上并无严格的界线。据权威统计，目前我国有慢性无 症状乙肝病毒携带者约1_ 2亿，慢性乙肝患者约3000万，这些 慢性肝炎的患者如果不控制治疗，随着年龄增长则更易发生 肝纤维化，进而进展为肝硬化及肝癌，给患者和社会造成沉重的负担。因此研究者们通过不同方法的研究力图寻找出廉价 高效无创的指标以便及早诊断肝纤维化，寻找有效的治疗方 法以阻断和逆转肝纤维化发生和发展，防止肝硬化。

近年来通过细胞生物学、生物化学深入研究表明肝纤维 化的机制系肝细胞外基质(ECM)各成分的过度沉积及分布异 常，是纤维增生和纤维降解不平衡的结果，针对纤维化发生机 制的不同阶段，目前临床上肝纤维化的诊断主要从以下几方 面进行:病理活检诊断、影像学诊断及血清学标志物诊断，现就这些诊断方法做一回顾。

1病理活检诊断

因肝纤维化无特殊的临床症状和体征，目前诊断肝纤维 化的“金标准”仍是肝活体组织病理学检査。通过对肝活检标 本连续切片、染色来判断肝组织的结构、炎症和纤维化改变情 况可得到肝脏纤维化的确切情况。依据1994年的国际慢性肝 炎分级分期标准，我国于2000年通过了相关标准，将肝纤维化 程度分为〇〜4期:①0期:无纤维化。②1期:汇管区纤维化扩 大，局限于窦周及小叶内纤维化。③2期:汇管区周围纤维化， 纤维间隔形成，小叶结构保留。④3期:纤维间隔伴小叶结构紊 乱，无肝硬化。⑤4期:早期肝硬化。

但肝穿活检是一种损伤性检査，具有明显的局限性:有一 定风险，患者不易接受，很难保证一次取材能反映整个肝脏的 全貌，有一定假阴性及不能动态观察，这些给诊断带来一定的 困难。研究显示，当肝活检和血清学检测不一致时，肝活检诊 断的失败率是血清学标志物7倍以上[1]。因此寻求一种无创性 肝纤维化诊断的有效方法便成为目前临床医生关注的问题之

2影像学诊断

慢性肝病不同程度纤维化阶段对应其二维声像图，其肝 包膜、肝边缘、肝实质回声、肝静脉壁等指标亦有相应的表现， 但在临床实际应用中，有部分病例的指标并不平行于肝纤维 化的程度，因此研究人员也着力寻找新的评判指标。孟繁坤 等[2]利用高频超声，将肝实质回声分为细颗粒或较粗颗粒、粗 颗粒、窄条纹、宽条纹或网格状4个等级。并且采用高、低频超 声结合的方法,对肝静脉壁进行观察，以期获得敏感度、特异 性均较为理想的反映肝纤维化进展的标准。但这些研究尚待 进一步研究证实。

CT检査可发现肝纤维化患者肝各叶大小比例失调、肝变 形、肝的CT值降低、脾肿大、腹水等变化。此外研究者们对一 些相关的病例对照分析,使用强化峰值去分析肝纤维化及肝 硬化，发现无论正常组、肝硬化代偿期组、肝硬化失代偿期组， 门静脉与肝脏之间不仅存在强化峰值差异，达到峰值时间也 存在差异。但这些研究结果尚存在一定的差异和争议&4],因 为影响肝脏强化程度的因素有多种，其中患者的体重、年龄、 循环时间等生理性因素尤为重要。MRI、放射性核素扫描检査 的参数改变与肝纤维化的程度有较好的相关性，但只能在肝 纤维化晚期，发生肝硬化和门脉高压症时才能出现异常图像， 不能做出早期诊断，此外在临床上因其价格及特殊检査方式 等原因，不易于为患者接受。

3血清学标志物检测

研究表明肝脏内肝星状细胞(HSCs)的激活是肝脏纤维 化发生的中心环节[5’6]，并最终导致肝脏内细胞外基质的过度 沉积。围绕这些研究结果，国内外的学者们发现了较多的与肝 脏纤维化密切相关的血清学指标，总体而言，这些指标可以大 体分为3类:细胞外间质成分(ECM)、胶原酶类、细胞因子。

3.1 II型前胶原(PC®)和I型前胶原肽(PK P)

I型胶原为正常肝内主要胶原成分，其与I型胶原各占 33%。在肝纤维化过程中，I、I型胶原合成增加，降解减少。 其中PC I为21型胶原的前体，主要由肝星状细胞(HSC)合成， 在向丨型胶原转化的过程中，其氨基末端和羧基末端的肽被 酶裂解，主链交联形成I型胶原，裂解下来的氨基末端肽为I 型前胶原肽P»P。1979年Rohde等首先从牛胎皮中提取出P I P，随后许多学者对其进行了大量的研究[〃°]，发现血清P孤 P升高早于形态学观察到纤维增生，能早期特异地反映肝内 有活跃的纤维形成。进一步研究发现PC 11与P I P的临床意义 相似，但在肝纤维化的晚期PC II合成速度减慢，其反映肝脏纤 维化程度的敏感度尚存在一定的缺陷。

3.2 W型胶原（CW)

正常肝小叶Disse间隙缺乏基底膜，故CIV含量极少，在肝 纤维化发生早期可见其增生，后与持续沉积的LN形成完整的 基底膜，即“肝窦毛细血管化”。因W型胶原在合成代谢过程中 不去除端肽即沉积于细胞外基质，故血清中W型胶原含量的 升高反映了肝血窦基底膜的形成加快。基础和临床研究均发 现1>11：1，血清IV型胶原水平和肝纤维化、门静脉高压程度密切 相关，而与肝脏炎症活动指数关系较小。同时研究发现，血清 W型胶原的检测对判断肝纤维化和肝硬化均具较高的敏感度 和特异度[12’13]。

3.3层粘连蛋白(LN)

LN主要来源于肝星状细胞(HSC)，其在细胞粘连、分化 和基因表达中起重要作用。肝纤维化发生时，LN大量沉积于 肝窦内皮细胞间隙，降低内皮细胞的通透性使其毛细血管化， 并使门脉压升高，故可反映肝窦毛细血管化和汇管区纤维化。 曾有报道，LN升高对肝纤维化的诊断敏感性为83%,特异性 为98%，诊断率为92%。目前认为，血清LN可作为诊断早期肝 纤维化的指标之一，但非特异性恶性肿瘤和胰腺疾病患者血 清LN亦可升高，故LN检测确诊肝纤维化仍有一定争议。

3.4透明质酸(HA)

HA是一种糖胺多糖，由肝星状细胞合成后经血循环到达 肝血窦内皮细胞降解。肝脏受损时合成增多，降解减少，血清 HA水平增高。有研究显示HA是反映肝纤维化最具价值的血 清学标志物[14]。据报道Ds]用HA诊断肝硬化的敏感性为87% f 特异性为93%,诊断率为90%。随着肝纤维化程度的进展，HA 升高的绝对值和阳性率也増高，并与组织学病变的严重程度 呈正相关。

3.5基质金属蛋白酶(MMP2)及其抑制物(TIMP1)'

与肝纤维化相关的胶原酶类有基质金属蛋白酶(MMP2) 及其抑制物(TIMP1)。基质金属蛋白酶及其抑制物的平衡在 ECM降解过程中起着至关重要的作用。基质金属蛋白酶 (MMP2)主要由肝星状细胞(HSC)和Kupffer细胞分泌表达， 主要参与降解胶原、蛋白多糖等细胞外基质。TIMPs在肝脏中 主要来源于HSC、Kupffer细胞，TIMPs对MMP2降解ECM有 特异性抑制作用。研究表明肝纤维化早期，MMPs轻度增高， 而肝纤维化中晚期MMPs活性则明显降低[16]。在正常状态下 MMP2和TIMP1处于动态平衡，调节肝内ECM的生成和降解。病理状态下，由于TIMPs相对增加，ECM不能被MMPs及 时降解造成堆积，导致了肝纤维化乃至肝硬化的发生。酒精性 肝病患者中TIMP1诊断肝纤维化(含早期肝纤维化)的敏感性 为71 %气 3. 6细胞因子

近年来，研究者们也着力于研究细胞因子与肝脏纤维化 的关系。慢性乙肝患者血清TGF-ft、TNF-〇t、IFN-7的含量均 不同程度高于正常对照，且随肝损害程度的加重而升高，与肝 损害程度呈正相关，并且其水平与肝纤维化程度具有明显的 相关性[18]。此外的一些研究报告也表明11-1<1、11^4、11-6、11- 13等白细胞介素与肝脏纤维化呈现相关性，但其参与肝脏纤 维化的机制尚有待进一步研究^’2«。在可能参与肝纤维化的 细胞因子中，尤为引起研究者注意的有转化生长因子ft(TGF- ft)和血小板衍生生长因子(PDGF)。TGF-ft是目前公认的致 肝纤维化最强有力的细胞因子之一。肝纤维化早期TGF-ft表 达增加主要来源于肝间质细胞，随肝纤维化的发展，肝细胞也 成为TGF-ft的重要来源。这些研究表明血清TGF-ft的监测可 用于肝纤维化程度和肝脏受损程度的判断[21_23]。血小板衍生 生长因子(PDGF)在生理状态下主要储存在血小板的《颗粒 中。肝脏受损时，巨噬细胞、血小板、浸润的炎细胞、受损的内 皮细胞及激活的肝星形细胞均可释放PDGF[M。有研究结果 显示，慢性肝炎、肝硬化、慢性重型肝炎组患者血清中PDGF 的水平逐渐升高，提示PDGF与慢性乙型肝炎病情程度及肝 细胞受损的严重程度一致，与肝组织纤维化发展阶段相一致， 是一个较好的提示肝纤维化的指标[2S]。

综上所述，近年来人们通过上述一些研究已经认识到肝 脏纤维化并非一个不可逆的过程，因此临床上迫切需要寻找 到能够准确及时反映肝脏纤维化发展程度的指标。尽管病理 检査仍旧是诊断肝脏纤维化的“金标准”,但是影像学检査、血 清相关指标检査也有相当重要的提示作用，但其准确的诊断 和评估方法仍待进一步研究。